PEMERINTAH
KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN
GRUJUGAN
DESA DADAPAN
Jalan
Patirana No.24 Dadapan Grujugan Bondowoso
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470/ /430.10.11.8/2010
1.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a :
b. Jabatan :
Kepala Desa Dadapan
Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat tanggal
Lahir : , 11 Pebruari 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
No. KK/KTP :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dadapan RT 005/RW 001, Desa Dadapan,
Kecamatan Grujugan,
Kabupaten Bondowoso.
Adalah
benar-benar sebagai warga Desa Dadapan RT 009
RW 004 Kecamatan
Grujugan Kabupaten Bondowoso, yang keadaan perekonomianya Tidak/Kurang
(Miskin).
surat
keterangan ini diberikan untuk pengajuan permohonan Bantuan Khusu Murid Miskin
(BKMM) putra/putrinya:
Nama :
Tempat tanggal
Lahir : , 14 Oktober 1993
Jenis Kelamin :
laki-laki
Pendidikan
Pada : SMA
Grujugan Bondowoso
Kelas :
X-1
Alamat : Desa Dadapan RT 005/RW 001 Kecamatan
Grujugan,
Kabupaten Bondowoso.
2.
Berhubung maksud yang
bersangkutan, diminta agar yang berwewenang memberikan bantuan serta fasilitas
yang seperlunya.
3.
Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Grujugan,
13 Desembar 2010
KEPALA
DESA DADAPAN
---------------------
Terima kasih, sangat membantu, jika membutuhkan tambahan referensi, silahkan kunjungi juga: http://www.contohsurat123.com/2015/05/contoh-surat-keterangan-tidak-mampu.html
BalasHapus