SURAT KETENGAN KESAMAAN NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN GRUJUGAN

DESA KABUARAN

SURAT KETERANGAN

Nomor : 475/       /430.10.11.06/2011

   Yang bertanda tangan di bawah ini Kepada Desa kabuaran Kecamatan

GrujuganKabupaten Bondowoso. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                                   :  

No Nik                                                 :

Tempat tanggal Lahir                             :               . 24-Mei-1996

Warga                                                   : Indonesia

Jenis Kelamin                                        :  laki-laki

Agama                                                  :  Islam

Status  Perkawinan                                :  Kawin

           Alamat                                                    :  Desa Kabuaran Rt.  007  Rw.  002

                                                                           Kecamatan Grujugan Bondowoso

Yang bersangkutan di atas adalah orang yang sama pada kartu JAMKESMAS Dengan data sebagai berikut :

Nama                                                  : 

Kepesertaan                                        : Anak

Tempat Tgl                                          : 16-12-1999

Alamat                                                : Desa Kabuaran

PKK                                                   : 13320601 PKM GRUJUGAN

No Peserta                                          : 0001.8.7132.7373

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan sebagai mestinya.

Kabuaran 1 Agustus 2011

Kepala Desa Kabuaran

-------------------------