SURAT KETENGAN KESAMAAN NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN GRUJUGAN

DESA KABUARAN

SURAT KETERANGAN

Nomor : 475/       /430.10.11.06/2011

   Yang bertanda tangan di bawah ini Kepada Desa kabuaran Kecamatan

GrujuganKabupaten Bondowoso. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                                   :  

No Nik                                                 :

Tempat tanggal Lahir                             :               . 24-Mei-1996

Warga                                                   : Indonesia

Jenis Kelamin                                        :  laki-laki

Agama                                                  :  Islam

Status  Perkawinan                                :  Kawin

           Alamat                                                    :  Desa Kabuaran Rt.  007  Rw.  002

                                                                           Kecamatan Grujugan Bondowoso

Yang bersangkutan di atas adalah orang yang sama pada kartu JAMKESMAS Dengan data sebagai berikut :

Nama                                                  : 

Kepesertaan                                        : Anak

Tempat Tgl                                          : 16-12-1999

Alamat                                                : Desa Kabuaran

PKK                                                   : 13320601 PKM GRUJUGAN

No Peserta                                          : 0001.8.7132.7373

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan sebagai mestinya.

Kabuaran 1 Agustus 2011

Kepala Desa Kabuaran

-------------------------

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN GRUJUGAN

DESA DADAPAN

Jalan Patirana No.24 Dadapan Grujugan Bondowoso

Kode Pos 68261

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/    /430.10.11.8/2010

1.      Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a                                                  : 

b. Jabatan                                                  : Kepala Desa Dadapan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                                :  

Tempat tanggal Lahir                          :                       , 11 Pebruari 1968

Jenis Kelamin                                     :  Laki-laki

Agama                                               :  Islam

Status  Perkawinan                             :  Kawin

No. KK/KTP                                     :  

Pekerjaan                                            : Wiraswasta

  Alamat                                                 : Dadapan  RT 005/RW 001, Desa Dadapan, 

                                                                Kecamatan Grujugan, Kabupaten Bondowoso.

Adalah benar-benar sebagai warga Desa Dadapan RT 009  RW 004            Kecamatan Grujugan Kabupaten Bondowoso, yang keadaan perekonomianya Tidak/Kurang (Miskin).

surat keterangan ini diberikan untuk pengajuan permohonan Bantuan Khusu Murid Miskin (BKMM) putra/putrinya:

Nama                                                :

Tempat tanggal Lahir                          :                     , 14 Oktober 1993

Jenis Kelamin                                     : laki-laki

Pendidikan Pada                                 : SMA Grujugan Bondowoso

Kelas                                                  : X-1

Alamat                                                : Desa Dadapan RT 005/RW 001 Kecamatan Grujugan, 

                                                             Kabupaten Bondowoso.

2.      Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwewenang memberikan bantuan serta fasilitas yang seperlunya.

3.      Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grujugan, 13 Desembar 2010

KEPALA DESA DADAPAN

---------------------